» » Диагноз ушиб головного мозга

Диагноз ушиб головного мозга

Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы. Методические указания

— 1986.

Клинические формы черепно-мозговой травмы

Выделяются следующие шесть основных клинических форм черепно-мозговой травмы:

  1. Сотрясение мозга;
  2. Ушиб мозга лёгкой степени;
  3. Ушиб мозга средней степени;
  4. Ушиб мозга тяжёлой степени;
  5. Сдавление мозга на фоне его ушиба;
  6. Сдавление мозга без сопутствующего его ушиба.

Сотрясение мозга

Характеризуется выключением сознания продолжительностью от несколь­ких секунд до нескольких минут. Может быть ретро-, кон- и антероградная ам­незия на узкий период времени. Наблюдается рвота. По восстановлении созна­ния ти­пичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, при­ливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушения сна; отмечаются боли при движениях глаз, расхождение глазных яблок при по­пытке чтения, вестибулярная гиперестезия.

Общее состояние больных обычно значительно улучшается в течение пер­вой, реже второй недели после травмы.

Жизненно важные функции без существенных отклонений, быстро нормализуются. В неврологическом статусе могут выявляться лабильная, негрубая асим­метрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, лёгкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 суток. Повреждения костей черепа всегда отсутствуют. Давление спинномозговой жидкости и её состав без существенных изменений.

Сотрясения мозга относят к наиболее лёгкой форме диффузного поражения, при котором отсутствуют структурные изменения. Компьютерная томография (КТ) у больных с сотрясением не обнаруживает изменений в состоянии веще­ства мозга (плотность серого и белого вещества в пределах нормы, соответст­венно 33-45 и 29-36 ед.Н) и ликворосодержащих внутричерепных пространств.

Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества различной степени. При этом различают очаговые и диффузные контузионные поражения, варианты которых обусловлены интенсивностью, направленностью и другими особенностями воздействия механической энергии (линейное, ротационное ускорение или замедление, вибрация и т.п.), местом приложения и формой травмирующего агента, биофизическими свойствами черепа и головного мозга, возрастными, премор­бидными и прочими факторами.

Ушиб головного мозга лёгкой степени

Характеризуется выключением сознания после травмы в пределах от нескольких минут до 1 часа. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, наблюдается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикар­дия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений.

Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, лёг­кая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингиальные сим­птомы), преимущественно регрессирующая на 2-3 неделе после травмы. При ушибе мозга лёгкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы кос­тей свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе лёгкой степени КТ в половине наблюде­ний выявляет зону пониженной плотности мозговой ткани, средние величины которой близки к томоденситометрическим показателям отёка головного мозга и варьируют от +18 до +28 ед. Н. При этом возможны, как показали патолого­анатомические исследования, точечные диапедезные кровоизлияния, для визуа­лизации которых недостаточна разрешающая способность КТ. В другой поло­вине наблюдений ушиб мозга лёгкой степени не сопровождается очевидными изменениями КТ картины, что также связано с ограничениями метода.

Отёк мозга при ушибе лёгкой степени может быть не только локальным, но и долевым, полушарным или диффузным. Помимо понижения плотности, он проявляется и умеренным объёмным эффектом в виде сужения ликворных пространств. Эти изменения обнаруживаются уже в первые часы после травмы, обычно достигают максимума на третьи сутки и исчезают через две недели, не оставляя гнёздных следов. Локальный отёк при ушибе лёгкой степени может быть также изоплотным, и тогда диагноз основывается на объёмном эффекте, а также результатах динамического КТ- исследования.

Ушиб головного мозга средней степени

Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Выражены ретро- и антероградная амнезия, головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций; брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости тра­хеобронхиального дерева, субфебрилитет. Часто выражены оболочечные признаки. Улавливаются стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингиальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двух­сторонние патологические знаки и др. Отчётливо проявляется очаговая симптоматика (определяемая локализацией ушиба мозга): зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Эти гнёздные знаки постепенно (в течение 3-5 недель) сглажива­ются, но могут держаться и длительно. Давление спинномозговой жидкости чаще по­вышено.

Ушиб головного мозга симптомы лечение последствияУшиб головного мозга может возникнуть при любой механической травме. Чаще всего это автодорожные и бытовые травмы. Травму может нанести себе сам человек при падении в результате, например, эпилептического приступа.

Как же формируется ушиб головного мозга? В месте действия механической силы образуется зона удара с повышенным давлением. В этой зоне возникают первичные повреждения нервных клеток, их отростков, кровеносных сосудов. С противоположной стороны от удара возникает зона противоудара, характеризующаяся пониженным давлением, где также возникают разрушительные процессы.  Причем в зоне противоудара поражение может быть даже обширнее, чем в месте приложения действующей силы.

Во время удара происходит смещение полушарий головного мозга. В этот момент глубже лежащие отделы остаются относительно неподвижными, но при этом не получают импульсы от коры больших полушарий. Эта ситуация приводит к угнетению ретикулярной формации (особая структура мозга), что проявляется нарушением сознания. Чем сильнее удар, тем дольше время, проведенное без сознания.

Еще одним повреждающим моментом при ушибе головного мозга является движение спинномозговой жидкости (ликвора) под действием механической силы. Ускоренное движение жидкости под давлением приводит к образованию точечных кровоизлияний. И хотя они и микроскопические, тем не менее, тоже становятся значимыми в общей картине повреждения головного мозга.

После действия механической ударяющей силы в головном мозге в результате возникших очагов повреждения вторично развиваются процессы отека и набухания неповрежденной мозговой ткани, нарушаются процессы кровоснабжения.

При легкой степени потеря сознания отсутствует или не превышает 10—15 мин. Состояние оглушения продолжается 2—3 дня. Очаговые симптомы проявляются в виде незначительных парезов (ослаблений двигательных функций) или асимметрии рефлексов.

При средней степени ушиба потеря сознания может длиться несколько часов, наблюдаются выраженные очаговые симптомы в виде двигательных и чувствительных расстройств в конечностях, нарушений функции некоторых черепно-мозговых нервов (например, лицевых и слуховых), афазия (нарушение речи) и др. Расстройств дыхания, глотания и роговичных рефлексов не наблюдается. Восстановление здоровья пострадавших продолжается недели и даже месяцы.

При тяжелой степени ушиба потеря сознания — кома — длится до 7—10 сут. Часто выражены нарушения сердечной деятельности, дыхания и рефлексов. Роговичные рефлексы (молниеносное закрытие глаза и усиление слезоотделения при прикосновении ватой к роговице) ослаблены. Нередко нарушено глотание. Отмечаются также нарушения функции нижних отделов головного и продолговатого мозга. Своевременное проведение комплекса реанимационных мероприятий у больных с тяжелой степенью ушиба головного мозга может обеспечить выздоровление.

Сдавление головного мозга — самая тяжелая форма закрытой травмы, требующая неотложного оперативного вмешательства — декомпрессии — по жизненным показаниям. Клинические проявления в отличие от сотрясения и ушиба мозга развиваются не сразу, а постепенно. При внутричерепном артериальном кровотечении клиническая картина сдавления нарастает быстро и в первые часы после травмы требует неотложного хирургического вмешательства. При внутричерепном венозном кровотечении, проникновении в полость черепа воздуха, травматическом отеке и набухании головного мозга или его сдавлении костными отломками (например, при вдавленных переломах черепа) синдром сдавления обычно нарастает медленно, подостро (в первые дни или недели) либо хронически (в течение нескольких недель и даже месяцев).

В клинической картине сдавления головного мозга выделяют три периода: первый (скрытый) характеризуется отсутствием симптомов компрессии мозга, могут быть признаки сотрясения или ушиба мозга (иногда с последующим «светлым» промежутком), второй — развитием клинической картины раздражения мозга, третий—угнетением функций нервной системы вплоть до утраты сознания (комы).

54684684468

  1. Частое срыгивание, отказ от еды, что, впрочем, может быть вызвано и другими причинами (кишечная колика, изменение погоды, ОРВИ).
  2. Повышенная возбудимость, беспокойство или, наоборот, вялость и сонливость тоже не о многом говорит.
  3. Подергивание мышц конечностей.
  4. Неестественная бледность или покраснение лица.

Особенно следует обратить внимание на появление необычных признаков, если ребенок ударился головой накануне. Чаще подобное случается с детьми, которые научились переворачиваться, сидеть и ползать, но чувство опасности еще не приобрели. За такой егозой глаз да глаз нужен, но симптомов сотрясения у него уже больше, чем у совсем маленьких, например:

  • Ребенок ударился, помолчал, а потом стал горько плакать (возможно, он на несколько секунд потерял сознание).
  • У таких «больших» детей легче отличить рвоту от срыгивания и заметить нарушение сна, поскольку удлинилось время игр и бодрствования.

Словом, с детьми, вышедшими из новорожденного состояния уже как-то можно «договориться» и понять причину беспокойства.

5468464864848

К сожалению, нередки случаи, когда обращение к врачу откладывается или вовсе отменяется, время проходит и все как будто нормализуется, однако вред здоровью, причиненный, казалось бы, незначительным ударом, может быть существенным, а последствия малоутешительными:

1) степень травмы мозга (сотрясение, ушиб);

2) состояние оболочечных пространств (наличие гематомы, гидромы, субарахноидального кровоизлияния);

3) состояние костей черепа (тот или иной вид перелома свода и (или) основания);

4)  состояние мягких тканей головы (наличие, локализация и характер ран).

Лечение ушиба головного мозга. Лечение ушиба головного мозга преимущественно консервативное, при показаниях оно может дополняться хирургическим лечением. При психомоторном возбуждении вводят реланиум, сибазон, при судорогах - усиливают противосудорожнeую терапию, проводят противоотечную терапию - лазикс, маннитол, сульфат магния. Для обезболивания применяют анальгетики. Интенсивность консервативного лечения обусловлена степенью тяжести ушиба головного мозга. При ушибе головного мозга легкой степени лечебная тактика такая же, как и при сотрясении головного мозга. Обязательным является покой, а для любой степени тяжести еще и постельный режим. Для нормализации нейродинамических процессов, уменьшение выраженности астенического синдрома - седативные, анальгетики, витаминотерапия. В зависимости от степени повышения внутричерепного давления - дегидратация или гидратация.

Заключение. Диагноз сотрясения и ушиба головного мозга ставят на основе оценки анамнеза и клинических признаков повреждений головного мозга и всех его покровов. Для уточнения диагноза применяют инструментальные методы исследования, самыми точными из которых являются электроэнцефалография и компьютерная томография. Правильная и своевременная диагностика позволяет выбрать наиболее оптимальную схему лечения и, тем самым, снизить риск возникновения неблагоприятных последствий черепно-мозговой травмы.

КТ головного мозга: над правым полушарием определяется повышенной плотности субдуральная гематома лентовидной формы (показано стрелками): сдавлен правый боковой желудочек, смещены срединные структуры

Поскольку подоболочечная гематома после травмы сразу может не проявить­ся, у врача должна быть настороженность относительно возможности ее развития. Поэтому обязательным диагностическим приемом должен быть почасовой режим наблюдения за больным (состояние со­знания, показатели гемодинамики, состо­яние глазного дна в динамике, появление дислокационно-стволовых симптомов).

Нередко наблюдаются подострая и хроническая субдуральная гемато­мы. Очаговую симптоматику выявляют при подострой гематоме через 2 нед, а при хронической - через 1 мес и позже.

Травматическая внутримозговая гематома возникает реже, чем эпи- и субдуральная. Характеризуется травматическим кровоизлиянием в вещество мозга с образованием полости, заполненной кровью. Локализуется чаще все­го в подкорковом белом веществе височной или лобной долей. Клинически проявляется общемозговыми и очаговыми симптомами. Ведущими методами диагностики внутримозговой гематомы являются КТ и МРТ головного мозга.

В
неврологическом статусе отмечаются
признаки поражения ствола мозга -
плавающие движения глазных яблок,
нарушения глотания, изменение мышечного
тонуса и т.д. Могут выявляться слабость
в руках и ногах вплоть до параличей, а
также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой
степени сопровождается, как правило,
переломами свода и основания черепа и
внутричерепными кровоизлияниями.

Окончательный
диагноз ставят по результатам
рентгенографии черепа в прямой и боковой
проекциях (наличие повреждения костей),
КТ и МРТ.

Основной
метод лечения

- консервативный: госпитализация
обязательна, постельный режим, поддержание
жизненно важных функций, при необходимости
- реанимационные мероприятия; терапия
отёка мозга; анальгетики при необходимости;
при судорогах - противосудорожные
средства; средства, улучшающие мозговое
кровообращение и метаболизм, ноотропные
средства.

Длительность
постельного режима при ушибе легкой
степени составляет 10-14 суток, при ушибе
средней степени от 2 до 3 недель в
зависимости от клинического течения и
результатов инструментальных исследований.
При субарахноидальном кровоизлиянии
проводят гемостатическую терапию.
Спинномозговую пункцию с
лечебно-диагностической целью производят
при отсутствии признаков сдавления и
дислокации мозга. Хирургическое лечение
показано при ушибе мозга с размозжением
его ткани (наиболее часто возникает в
области полюсов лобной и височной
долей).

При
легких ушибах мозга двигательные,
чувствительные и другие расстройства
обычно полностью исчезают в течение
2-3 недели. При более тяжелых ушибах, как
правило, остаются стойкие последствия:
парезы и параличи, нарушения
чувствительности, расстройства речи,
могут возникать эпилептические припадки.

2.3.Сдавление
головного мозга.

Сдавление
головного мозга - прогрессирующий
патологический процесс в полости черепа,
вызывающий компрессию головного мозга,
возникающий в результате травмы. При
любом морфологическом субстрате может
произойти истощение компенсаторных
механизмов, что приводит к сдавлению,
дислокации, вклинению ствола мозга и
развитию угрожающего жизни состояния.
Вдавленные переломы свода черепа -
причина локальной компрессии мозга.

Основной
причиной сдавления мозга при
черепно-мозговой травме является
скопление крови в замкнутом внутричерепном
пространстве. В зависимости от отношения
к оболочкам и веществу мозга выделяют:
эпидуральные (расположенные над твёрдой
мозговой оболочкой, в 20% случаев),
субдуральные (между твёрдой мозговой
оболочкой и паутинной оболочкой, 70-80%),
внутримозговые (в белом веществе мозга
и внутрижелудочковые (в полости желудочков
мозга) гематомы; затем вдавленные
переломы костей свода черепа (особенно
проникновение костных отломков на
глубину свыше 1 см);очаги размозжения
мозга; перифокальный отёк; субдуральные
гигромы (ограниченное скопление СМЖ,
возникает при надрыве арахноидальной
оболочки, истечении ликвора в субдуральное
пространство по клапанному механизму)
и крайне редко пневмоцефалия (скопление
воздуха в полости черепа).

Первыми
признаками начавшегося сдавления мозга
нарастающим кровоизлиянием служат
усиление головных болей, беспокойство
больного или, наоборот, сонливость,
появляются и постепенно нарастают
очаговые расстройства, такие же, как
при ушибе мозга.

Случай 2. Ушиб головного мозга средней и легкой степени тяжести способен сделать человека нетрудоспособность по меньшей мерен на 3-4 недели, иногда и больше. Не смотря на утрату функций нервной системы-  снижение чувствительности (гипестезия), снижение силы в руке и (или) ноге, нарушение координации движений, они редко бывают стойкими и восстанавливаются в течение пары месяцев. Частым последствием бывают головные боли, которые могут беспокоить несколько месяцев, потом проходят.

Стойкого снижения трудоспособности обычно не бывает, пострадавшие от травмы головы уже через пару месяцев живут прежней жизнью без каких-либо значимых отличий от рядовых людей. До полугода могут беспокоить периодические боли в голове и (или) панические атаки- приступы сердцебиения, потливости, страха и нехватки воздуха, но это бывает не всегда.

При оценке тяжести вреда здоровью в случаях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени определяющим критерием является длительность кратковременного
расстройства здоровья (временной нетрудоспособности). Здесь в качестве предварительного ориентира могут служить «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей), М., 1995 г. Из этого документа следует, что совокупные ориентировочные сроки длительности расстройства здоровья составляют, при:

  • сотрясении головного мозга ...............................20–22 дня;
  • ушибе головного мозга легкой степени .............45–60 дней;
  • ушибе головного мозга средней тяжести ..........80–95 дней.
  • черепно-мозговой травме, проявляющейся внутричерепным кровоизлиянием (субарахноидальным, субдуральным и экстрадуральным):
    • а) легкой степени .................................................. 40–50 дней;
    • б) средней тяжести ................................................ 60–70 дней;
    • в) тяжелой степени ................................................ 80–100 дней;
  • а) легкой степени .................................................. 40–50 дней;
  • б) средней тяжести ................................................ 60–70 дней;
  • в) тяжелой степени ................................................ 80–100 дней;

В то же время, необходимо знать, что в отдельных случаях сотрясения и ушиба головного мозга может отмечаться и значительно более длительное расстройство здоровья, обусловленное нарушением ликвороциркуляции и развитием гидроцефалии, вегетативной дисфункцией, иногда развитием арахноидита и энцефалопатии (при подтверждении диагноза данными люмбальной пункции, лабораторных анализов ликвора, ЭЭГ в динамике и т.д.).

Отдаленные последствия ушиба мозга легкой степени могут выражаться в развитии оптикохиазмального арахноидита (при локализации очага ушиба на базальной поверхности мозга), эпилептиформных судорог (при конвекситальной локализации очага) и т.д. Этому могут способствовать поздняя госпитализация, нарушение режима, недостаточное патогенетическое лечение, наличие соматических заболеваний и т.д.

Согласно п. 26 «Правил...», тяжесть вреда здоровью в случаях ЧМТ не определяют, если:

  • диагноз (например, сотрясение головного мозга) у потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно);
  • исход травмы не ясен;
  • освидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на обследование специалиста, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;
  • отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

0 комментариев

Наверх